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胃癌

    据Parkin等最新报道,全世界在2002年新诊断恶性肿瘤病例数为10,900,000,因癌症死亡病例数为6,700,000。现患癌症病人24,600,000。其中胃癌新发病数为934,000,其排位由原来的第二位降到了第四位(乳腺癌跃居第二位),而死亡病例数为700,000,仍仅次于肺癌占第二位。胃癌的流行病学有明显的地理差别,日本、中国、智利、远东、欧洲和俄罗斯为高发地区,而美国、澳大利亚、丹麦和新西兰发病最低。三分之二的胃癌病人在发展中国家,其中中国占42%。
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。据1990-1992年我国1/10人口恶性肿瘤死因抽样调查发现,胃癌死亡率占第1位(粗死亡率为25.2/10万)。西北地区和东南沿海地区发病率较高,广西、广东、贵州发病率低。近30年来,我国城市居民胃癌发病率在男女性中都呈下降趋势,但据卫生部信息统计中心2001年的资料显示,全国城市居民恶性肿瘤死因顺序中胃癌仍占第3位。胃癌仍是严重威胁人民健康的疾病。
 
[检查]
1.内镜检查。
(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
(2)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋趋承转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。
(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。
2.实验室检查。
(1)血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。
(2)尿液、粪便常规、粪隐血试验。
3.影像学检查。
(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋趋承转移和远处转移状况等方面具有重要价值,应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。
(2)磁共振(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。
(3)上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。
(4)胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。
(5)超声检查:对评价胃癌局部淋趋承转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。
(6)PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。
(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。
 
[分期]
胃癌TNM分期标准
 原发肿瘤(T)
TX: 原发肿瘤无法评价
T0: 切除标本中未发现肿瘤
Tis:原位癌:肿瘤位于上皮内,未侵犯粘膜固有层
T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层
T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层
T2:肿瘤侵犯固有肌层
T3:肿瘤穿透浆膜下层结缔组织,未侵犯脏层腹膜或邻近结构
T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)
T4b:肿瘤侵犯邻近组织结构
 区域淋趋承(N)
NX:  区域淋趋承无法评价
N0:  区域淋趋承无转移
N1:  1-2个区域淋趋承有转移
N2:  3-6个区域淋趋承有转移
N3:  7个及7个以上区域淋趋承转移
N3a:7-15个区域淋趋承有转移
N3b:16个(含)以上区域淋趋承有转移
 远处转移(M)
M0:  无远处转移
M1:  存在远处转移
 

0期TisN0M0
ⅠA期T1N0M0
ⅠB期T1N1M0、T2N0M0
ⅡA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0
ⅡB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0
ⅢA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0
ⅢB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0
ⅢC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0
Ⅳ期任何T任何NM1

 
 
[治疗原则]
    经术前分期性检查,包括纤维内镜、腹部CT、女性病人盆腔CT或B超、胸部X线等,根据检查结果,应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。
1.早期胃癌且无淋趋承转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。
2.局部进展期胃癌或伴有淋趋承转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋趋承转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。
3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支撑等最佳支撑治疗。
 
[化学治疗]
分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的引导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照疗效评价标准或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。
1.姑息化疗。
目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。
常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。
化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。
对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。
2.辅助化疗。
辅助化疗的对象包括:术后病理分期为Ib期伴淋趋承转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。
3.新辅助化疗。
对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。
术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。
联合化疗方案:
1、FUP方案
         DDP   75-100mg/m2     IV        d1        q4wks
         5-FU   1000mg/m2/d  CIV24h    d1-5        q4wks
    (出自:Vanhoefer U, et al. J Clin Oncol, 2000, 18(14):2648)
 
2、PTX+DDP+5FU方案
        PTX    175 mg/m2    IV        d1         q4wks
        DDP    20 mg/m2     IV        d1-5        q4wks
        5FU    750 mg/m2   CIV 24h     d1-5        q4wks
    (出自:Kim YH, et al. Cancer, 1999, 85:295)
 
3、FOLFOX4方案
        OXA    85mg/m2     IV2h        d1     q2wks
        5-FU   400 mg/m2    IV 推注     d1, 2    q2wks
               600 mg/m2    CIV 22h        d1, 2    q2wks
         LV   200 mg/m2     IV          d1, 2    q2wks
    (出自:De Vita F, et al. Br J Cancer, 2005,92(9):1644)
 
4、XELOX方案
OXA    130mg/m2    IV        d1      q3w      
    Capecitabine   1000mg/m2   PO bid    d1-14    q3w
     (出自:Park YH, et al. Br J Cancer, 2006, 94(7):959
 
5、IF方案:
CPT-11    80mg/m2   IV   每周1次 共6周为1周期
           LV   500 mg/m2  IV   每周1次 共6周为1周期
         5-FU   2000mg/m2  CIV 22h   每周1次 共6周为1周期
     (出自:Dank M, et al. Proc. ASCO 2005, abs4003)
 
6、IC方案
CPT-11    200mg/m2    IV   d1    q4wks
DDP     60 mg/m2     IV   d1    q4wks
     (出自:Pozzo C, et al. Ann Oncol, 2004, 15:1773)
 
7、LV5FU2-CPT-11方案
        5-FU   400 mg/m2   IV 推注    d1, 2      q2wks
               600 mg/m2   CIV 22h  d1, 2      q2wks
          LV   200 mg/m2   IV         d1, 2      q2wks
CPT-11   180 mg/m2   IV         d1 or d2   q2wks
(出自:Bouche,et al. J Clin Oncol, 2004,22(21):4319)
 
8、DCF方案
DXT   75mg/m2      IV        d1        q3wks
        DDP   75mg/m2      IV        d1        q3wks
        5-FU   750mg/m2/d   CIV24h    d1-5      q3wks
    (出自:Ajani JA, et al. Proc. ASCO 2003, abs 999)
注:以上联合化疗方案为文献中记录的原方案。由于中国人体质与西方人存在差异,对方案的耐受性也会存在差异。因此,临床应用时,在剂量方面应酌情考虑,不可盲目照搬。尤其是DCF方案、IC、IF方案。上述方案中LV的用量国内推荐100mg/次。因为文献报道,高剂量LV与低剂量LV比较,两者没有差别。
 
 [支撑治疗]
目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支撑、控制腹水、中医中药治疗等。


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